Banner chinh 04 Banner chinh 05 Banner chinh 06

Hen phế quản ở trẻ em

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI (Bộ Y tế) - Phần 1


(Ban hành kèm theo Quyết định số 4888/QĐ-BYT ngày 12 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa
 
Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng Tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.
 
Tần suất và đặc Điểm của hen trẻ em dưới 5 tuổi:
 
- Hen là bệnh lý mạn tính đường hô hấp thường gặp, chiếm tỷ lệ Khoảng 1-18% dân số ở các nước. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 5% (ở người lớn), 10% (ở trẻ em).
 
- Ở Việt Nam chưa có con số chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen cho cả nước, một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen trẻ em có tỷ lệ mắc Khoảng 4-8%.
 
- Những năm gần đây hen trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần.
 
- Hen trẻ em đặc biệt là ở trẻ em < 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác định, Điều trị cũng còn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
 
+ Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định, đặc biệt khò khè ở trẻ < 1 tuổi thường dễ nhầm với viêm tiểu phế quản. Việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khò khè khác rất phức tạp.
 
+ Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình, khó xác định (ví dụ triệu chứng nặng ngực...).
 
+ Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện vì trẻ nhỏ chưa biết hợp tác.
 
+ Việc tuân thủ Điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em < 5 tuổi còn gặp nhiều khó khăn.
 
1.2. Sinh lý bệnh học của hen (Xem bảng ngang)
 
Hen phát triển và kéo dài dưới sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường
 
sinh lý bệnh học của hen
 
Hình 1: Sinh lý học bệnh hen


1.3. Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của hen trẻ em dưới 5 tuổi
 
Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:
 
- Không kiểm soát được triệu chứng hen.
 
- Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua.
 
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ.
 
- Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyên không khí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đi kèm với nhiễm virus.
 
- Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội.
 
- Tuân thủ Điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng.
 
Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:
 
- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng.
 
- Tiền sử bị viêm tiểu phế quản.
 
Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:
 
- Toàn thân: dùng nhiều đợt corticosteroid uống hoặc liều cao corticosteroid hít.
 
- Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít thuốc không đúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng corticosteroid phun khí dung hoặc qua buồng đệm có mặt nạ.
 
2. CHẨN ĐOÁN
 
Để chẩn đoán hen trẻ em dưới 5 tuổi cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biệt khác.
 
2.1. Lâm sàng
 
Bảng 1. Các yếu tố gợi ý khả năng hen
 

Yếu tố gợi ý hen

Yếu tố ít gợi ý hen

Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng:

Ho

Khó thở

Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

 

Các triệu chứng chỉ có khi cảm lạnh.

 

Ho đơn thuần không kèm khò khè, khó thở.

 

Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng.

 

Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn đoán khác

 

Không đáp ứng với Điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, các thuốc phòng ngừa hen).

 

Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

Triệu chứng tái phát thường xuyên

Nặng hơn về đêm và sáng sớm

Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi...

Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp.

Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)

Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng

Có ran rít/ngáy khi nghe phổi

Đáp ứng với Điều trị hen.

 

Lưu ý: triệu chứng khò khè phải được bác sĩ nhận định chính xác, bởi vì cha mẹ của trẻ có thể nhầm khò khè với tiếng thở bất thường khác.
 
2.2. Cận lâm sàng
 
Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi.

Bảng 2. Xét nghiệm cận lâm sàng
 

Xét nghiệm

Ý nghĩa

X-quang ngực

Không khuyến cáo thực hiện thường quy.

Chỉ định trong trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có Điều kiện

Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu

Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên. Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen. Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen

 

Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh

 

(nếu trẻ có khả năng hợp tác)

Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được).

Dao động xung ký (IOS)

Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí

Đo FeNO

Đánh giá tình trạng viêm đường thở, không khuyến cáo thực hiện thường quy

 

Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ. Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen.
 
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
 
Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây (tham khảo Bảng 1. Các yếu tố gợi ý khả năng hen):
 
1) Khò khè ± ho tái đi tái lại.
 
2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký).
 
3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và hoặc đáp ứng với Điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc.
 
4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát.
 
5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.
 
2.4. Phân loại theo kiểu hình
 
Bảng 3. Phân loại hen theo kiểu hình
 

Theo triệu chứng

Theo thời gian

Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không có triệu chứng giữa các đợt.

 

Khò khè khởi phát do vận động: khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.

 

Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: khò khè khởi phát do nhiều yếu tố như thay đổi thời Tiết, vận động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè, thường ở trẻ có cơ địa dị ứng.

Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi, thường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc lá, nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng.

 

Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó.

 

 

Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi.

 

 
 
phân loại theo kiểu hình
 
Hình 2. Kiểu hình khò khè ở trẻ em
 
- Kiểu hình khò khè có thể thay đổi theo thời gian và theo Điều trị.
 
- Phân loại hen theo triệu chứng (chú ý hai kiểu hình cần quan tâm: khò khè khởi phát do virus và đa yếu tố) để giúp quyết định chọn lựa thuốc Điều trị duy trì.
 
- Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này.
 
Cần tham khảo thêm chỉ số tiên đoán hen (Asthma Predictive Index: API). API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ (Bảng 4. Chỉ số tiên đoán hen). Một trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API (-).
 
Bảng 4. Chỉ số tiên đoán hen
 

Tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn phụ

Cha, mẹ bị hen

Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán)

Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng)

Khò khè không liên quan đến cảm lạnh

Bạch cầu ái toan máu ngoại vi ≥ 4%

Dị ứng thức ăn

 
2.5. Chẩn đoán phân biệt
 
Không phải tất cả những trường hợp khò khè đều là hen. Nên thực hiện nghiệm pháp giãn phế quản ở các trẻ có khò khè (phun khí dung salbutamol 2,5mg/lần, 2-3 lần liên tiếp cách nhau 20 phút). Nếu trẻ không đáp ứng hay đáp ứng kém sau 1 giờ, cần xem xét các chẩn đoán phân biệt sau:
 
Bảng 5. Chẩn đoán phân biệt
 

Bệnh lý

Biểu hiện

Viêm tiểu phế quản

Trẻ dưới 24 tháng, khò khè lần đầu, có triệu chứng nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản.

Viêm mũi xoang

Tiếng thở khác thường xuất phát từ vùng mũi họng, khám mũi họng thấy xuất Tiết ở mũi sau, có kèm theo mùi hôi, khám phổi hoàn toàn bình thường.

Dị vật đường thở

Xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội chứng xâm nhập, X-quang phổi có hình ảnh ứ khí khu trú một bên phổi, soi phế quản gặp được dị vật.

Các dị tật về giải phẫu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh...), bất thường chức năng (rối loạn vận động khí phế quản, rối loạn chức năng dây thanh âm...)

Khò khè sớm trước 6 tháng tuổi, cần kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm: nội soi khí phế quản, CT scan.

 

Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch to, nang phế quản

Ho, khò khè, khó thở kéo dài, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Chẩn đoán dựa vào X-quang phổi thẳng, nghiêng, CT scan ngực thấy hình ảnh khối u chèn ép đường thở

Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan

Triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân do ký sinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như thuốc hoặc dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi.

Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực quản

Có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn, cần đo pH thực quản, nội soi phế quản, chụp thực quản cản quang để xác định chẩn đoán.

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

Nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm, không đáp ứng với Điều trị kháng sinh thông thường, nồng độ IgG giảm hơn 2SD so với lứa tuổi, tiền sử gia đình có anh chị em ruột bị mắc bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh.

 
 
chuẩn đoán phân biệt

Lưu đồ 1. Tiếp cận chẩn đoán
 
* Điều trị thử
 
- Cơn nhẹ: khí dung salbutamol
 
- Cơn trung bình-nặng: khí dung salbutamol + corticosteroid uống hoặc tiêm
 
- Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng hoặc cơn trung bình- nặng cần corticosteroid uống hoặc nhập viện: corticostcroid hít liều trung bình/montelukast.
 
2.6. Đánh giá mức độ nặng cơn hen cấp
 
Các biểu hiện sớm của cơn hen cấp ở trẻ em < 5 tuổi:
 
- Tăng khò khè hoặc khó thở cấp tính.
 
- Ho tăng lên, nhất là khi trẻ đang ngủ.
 
- Li bì hoặc giảm vận động.
 
- Hạn chế hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống.
 
Bảng 6. Đánh giá mức độ nặng cơn hen cấp
 

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

- Tỉnh

- Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được

- Nói được cả câu

- Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực

- SpO2 ≥ 95%

- Tỉnh

- Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm

- Chỉ nói cụm từ ngắn

- Thờ nhanh, rút lõm lồng ngực

- SpO2: 92 - 95%

- Kích thích vật vã

- Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

- Nói từng từ,

- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ,

- SpO2 < 92%

- Lơ mơ, hôn mê

- Thở chậm, cơn ngừng thở.

- Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy

- Tím tái, SpO2 < 92%

 
2.7. Đánh giá mức độ nặng bệnh hen
 
Bảng 7. Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

Độ nặng

Gián đoạn

Dai dẳng

Nhẹ

Vừa

Nặng

Triệu chứng ban ngày

 

≤ 2 lần/tuần

≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày

Hàng ngày

Cả ngày

Thức giấc về đêm

Không

1-2 lần/tháng

3-4 lần/tháng

> 1 lần/tuần

Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng

< 2

lần/tuần

> 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày

Hàng ngày

 

Vài lần mỗi ngày

 

Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày

Không

Đôi khi

Ảnh hưởng không thường xuyên

Ảnh hưởng thường xuyên


Bảng 8. Đánh giá mức độ kiểm soát hen
 

Triệu chứng lâm sàng

Trong 4 tuần qua, trẻ có

Đã được kiểm soát

Kiểm soát một phần

 

Chưa được kiểm soát

 

Triệu chứng ban ngày kéo dài trên vài phút, trên 1 lần/tuần

 

□ Có                    

□ Không

 

Không có dấu hiệu nào

 

Có 1 hoặc 2 dấu hiệu

 

Có 3 hoặc 4 dấu hiệu

 

Hạn chế vận động do hen

 

□ Có                   

□ Không

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Điều trị cấp cứu trên 1 lần/tuần

 

□ Có                   

□ Không

Thức giấc về đêm hoặc ho về đêm do hen

 

□ Có                   

□ Không

 

 

(Còn tiếp....)
Thêm đánh giá

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *


Tin tức liên quan